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Maladie professionnelle : quelle indemnisation pour la victime ?

Un salarié atteint d'une incapacité permanente due à une maladie professionnelle peut percevoir une indemnisation de sa caisse d'Assurance Maladie, fixée en fonction de son degré d'incapacité.

Qu'est-ce qu'une maladie professionnelle ?

Les maladies professionnelles sont énumérées limitativement dans les tableaux annexés au Code de la sécurité sociale. Il existe actuellement une centaine de tableaux.

Lorsque les conditions mentionnées dans un tableau ne sont pas remplies, le salarié peut néanmoins tenter de faire reconnaître sa maladie comme ayant une origine professionnelle, lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime. Il suffit que le travail habituel ait participé en partie à la survenance de la maladie ; il n'est pas nécessaire qu'il en soit la cause unique ou essentielle.

L'assuré doit déclarer sa maladie auprès de la caisse primaire d'assurance qui en adressera un double à l'employeur. La caisse doit ensuite transférer le dossier à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Le salarié peut aussi tenter de faire reconnaître une maladie non inscrite au tableau des maladies professionnelles. Pour cela, il faut prouver qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 %. La procédure est la même que précédemment.

Qui détermine le degré d'incapicité du salarié ?

C'est le médecin conseil de la caisse d'Assurance maladie qui en évalue l'importance, en tenant compte de la nature de l'infirmité, de l'état général du salarié, de son âge et de ses aptitudes et qualifications professionnelles.

Une fois que cette décision lui a été notifiée, il dispose de deux mois pour la contester auprès du Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Montant de l'indemnité

Taux inférieur à 10 % : versement d'un capital forfaitaire

Si le taux est inférieur à 10 %, le salarié a droit à une indemnité en capital dont le montant est forfaitaire et varie selon l'importance de l'incapacité. Il est versé en une seule fois.

Taux d'incapacité permanente Montant de l'indemnité en capital (2016)
1% 410,71 €
2% 667,54 €
3% 975,47 €
4% 1 539,60 €
5% 1 950,38 €
6% 2 412,30 €
7% 2 925,33 €
8% 3 490,10 €
9% 4 105,96 €

Une rente en cas de taux d'incapacité égal ou supérieur à 10 %

Lorsque le taux est égal ou supérieur à 10 %, le salarié perçoit une rente jusqu'à la fin de sa vie. Elle est versée chaque trimestre si ce taux est compris entre 10 et 50 %, et chaque mois s'il est supérieur ou égal à 50 %. Le montant de la rente est calculé à partir du salairedes 12 mois précédant l'arrêt de travail.

Si le taux est égal ou supérieur à 66,66 % : le salarié, son conjoint et ses ayants droit sont exonérés du ticket modérateur, c'est-à-dire d'une prise en charge à 100 % pour tous les soins médicaux et remboursements de médicaments (sauf les médicaments à vignette bleue remboursés à 30 % et les médicaments à vignette orange remboursés à 15 %).

Si le taux est égal ou supérieur à 80 % et que la victime doit avoir recours à une tierce personne pour l'aider dans sa vie quotidienne, elle a droit au versement de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP). Si elle déjà de la majoration pour tierce personne (MTP), elle peut soit la conserver, soit demander à bénéficier de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne.

Qui peut se voir reconnaître une maladie professionnelle ?

Le régime des maladies professionnelles bénéficie à tous les salariés, c'est-à-dire :

  • aux travailleurs intérimaires, aux salariés embauchés en CDD ou en CDI ;
  • aux salariés en période d'essai ;
  • aux stagiaires.

Les non salariés peuvent se voir accorder une assurance « accident du travail - maladie professionnelle » s'ils entrent dans l'une des catégories suivantes :

  • stagiaire ;
  • élève ou étudiant d'établissements d'enseignement technique, secondaire et spécialisé ;
  • stagiaire de la formation professionnelle continue ;
  • bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant l'insertion ;
  • demandeur d'emploi participant à des actions d'aide à la création d'entreprise ou d'orientation, d'évaluation ou d'accompagnement de la recherche d'emploi dispensées ou prescrites par le Pôle Emploi ;
  • participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • détenu exerçant un travail pénal ;
  • participant bénévole au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • volontaire pour l'insertion.

Pour les commerçants, il reste possible de souscrire une assurance volontaire individuelle à ce titre auprès de leur caisse d'Assurance Maladie. Mais l'assurance volontaire ne donne pas droit au versement d'indemnités journalières.

Comment déclarer une maladie professionnelle ?

La maladie professionnelle doit faire l'objet d'une décision du médecin qui peut être le médecin traitant. Dans les 15 jours suivant la cessation de travail, le salarié doit adresser une déclaration à sa caisse primaire. Celle-ci en informe ensuite son employeur ainsi que le médecin du travail. Par exception, lorsque la maladie professionnelle a été récemment reconnue, il dispose d'un délai de trois mois à compter de la date d'entrée en vigueur du nouveau tableau pour saisir la caisse.

Le non-respect de ces délais ne prive pas le salarié du droit à réparation, dès lors qu'il fait valoir ses droits dans un délai de deux ans partant du jour où un certificat médical constate un lien possible entre la maladie et l'activité professionnelle ou du jour de la cessation du travail.

Une fois le dossier complet reçu (déclaration de maladie professionnelle, certificat médical et résultats des examens complémentaires), la caisse primaire dispose de 3 mois pour faire connaître sa réponse.

Ce délai peut être complété d'un autre délai de 3 mois, lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire. Si elle décide de procéder à des investigations, elle doit informer l'employeur et la victime (ou ses ayants-droits) sur les éléments de l'enquête susceptibles de leur faire grief, mais également sur la possibilité qui leur est offerte de consulter le dossier. L'employeur peut émettre des réserves motivées sur le caractère professionnel de la maladie.

Quelles sont les conséquences de la déclaration d'une maladie professionnelle sur le contrat de travail ?

Le contrat de travail du salarié victime d'une maladie professionnelle est suspendu à compter de l'arrêt de travail délivré par le médecin. Celui-ci peut même avoir un effet rétroactif, validant une absence du salarié ou une interruption de son activité intervenue avant le diagnostic médical.

La suspension du contrat vaut pendant toute la durée de l'arrêt de travail ainsi que pendant le délai d'attente et la durée du stage de réadaptation, de rééducation ou de formation professionnelle, que doit suivre le salarié.

Durant tout ce temps, le salarié bénéficie d'une protection spéciale contre le licenciement : il ne pourra être licencié qu'en cas de faute grave ou d'impossibilité de maintenir son contrat.

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